장애학생 등록 신청서

[양식 C-1] 장애학생 등록신청서, [양식 C-10] 개인정보 제공∙이용 동의서

(우선수강신청, 도우미 지원 및 도우미 활동, 기타 교수∙학습 및 학생활동 지원용도)

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안쪽만 작성

성 명							학 번									사진 (3x4) 전자파일(JPG)
생년월일							입학전형
소 속					대학					학과				학년
장애정보	유형									정도
	특이 사항	※ 보조공학기기, 동행자 필요 여부 등
보훈정보	대상 여부	유 / 무					기타사항
연락처		-		-			e-mail
주소 (우편 가능)	( - )
보호자	성명						관계				연락처				-			-
도우미 요청	□ 일반도우미 (이동, 대필, 타이핑, 생활관-생활) / □ 전문도우미 (속기사) *센터 상담을 통해 지원여부 결정
기타 지원요청사항
* 제출서류 : 장애인 등록증 또는 장애 증명서 사본 1부. [주민등록번호 뒷 7자리 마스킹(가림) 처리 필수] 개인정보 수집 이용 동의서 1부. * 본 정보는 장애인등에 대한 특수교육법 제5장 29조, 30조, 31조, 장애학생지원규정 제5조에 의거 장애학생의 수업지원을 위한 용도로만 사용되며, 필요 시 관련부서에 제공될 수 있습니다. 본인은 장애학생 등록을 희망하며, 위와 같은 지원을 요청합니다. (반드시 본인 서명 필수. 또한 서명 파일을 본 서류 위에 덮어쓰기 하지 말고, 볼펜으로 본 서류에 직접 서명한 후 스캔하여 PDF파일로 제출하거나 센터에 직접 제출.) 2025년 월 일 신청인 (인)

개인정보 수집⦁이용 동의서

개인정보의 수집 및 이용 목적		우선수강신청, 도우미 지원, 기타 교수∙학습 및 학생활동 지원용도
수집하는 개인정보 항목	필수	이름, 전화번호, 소속 학과, 학년, 학번, 민감정보(장애유형, 장애등급)
	선택	주소, E-mail
개인정보의 보유 및 이용기간		-도우미 선발 탈락 : 즉시 삭제 -도우미 선발 합격 : 활동 종료시점⇒3년(정부 감사대비) -장애학생 : 해당학기 지원완료시점⇒3년(정부 감사대비)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항		귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 필수정보 수집 및 이용 동의 거부 시 선수강신청, 도우미 지원, 도우미 활동, 기타 교수학습지원, 학생활동지원에 제한이 있거나 선택정보 수집 및 이용 동의 거부 시 서비스 이용은 가능하나 정보 제공 등에 제한이 있을 수 있습니다.

(필수)개인정보 수집 및 이용에	동의함 □ 동의하지 않음 □

민감정보 처리에 *도우미 학생은 해당 없음	동의함 □ 동의하지 않음 □

(필수)고유식별정보 처리에	동의함 □ 동의하지 않음 □

홍보 및 마케팅 목적 활용에	동의함 □ 동의하지 않음 □

법정대리인 동의 *법규상 필요한 신청자만 해당	동의함 □ 동의하지 않음 □

※ 귀하가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자

할 때에는 개인정보 보호책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」, 「장애인등에 대한 특수교육법」, 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률 시행령」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의함.

2025년   월   일

신청인:              (서명 혹은 날인)

(반드시 본인 서명 필수. 또한 서명 파일을 본 서류 위에 덮어쓰기 하지 말고, 볼펜으로 본 서류에 직접 서명한 후

스캔하여 PDF파일로  제출하거나 센터에 직접 제출.)

장애학생지원센터